[별첨] 배분신청서

대표 기관 현황	기 관 명						대 표 자
	사업자등록번호 (고유번호)						전화번호
	설립년월일	년 월 일					홈페이지
	주 소
	조직형태	□ 사단법인 □ 재단법인 □ 공익법인 □ 비영리민간단체 □ 사회복지법인 □ 소비자생활협동조합 □ 협동조합 □ 사회적협동조합 □ 협동조합연합회 □ 사회적협동조합연합회 □ 기타 ( )
컨소 시엄 구성	구성기관						2.
		3.					4.※ 기관명 기입
신청 사업	사업수행지역
	지원영역	□ 빈곤의 대물림이 없는 사회 □ 학대와 차별이 없는 사회 □ 더불어 사는 사회
	지역 아젠다
	사 업 명
	사업기간	2017년 월 일 ~ 2017년 월 일 ( 개월)
	사업대상	□ 아동/청소년 □ 장애인 □ 노인 □ 여성/다문화 □ 지역사회 □ 해외지원
신청 예산	예 산	총사업비				신청금액				자부담
	예 산 세부내역	인건비	원 %			사업비		원 %		관리 운영비		원 %
	입금계좌	은행 계좌번호 : 예금주 :
사업 담당자	성명			핸드폰					직통번호
	직위			E-mail

배분신청서

위와 같이 2017년도 사업과 지원금을 신청합니다.

2016년    월    일

기관대표자 :              (인)

사회복지공동모금회장 귀하

컨소시엄 운영계획서

Ⅰ. 사업계획

지역 (구 단위)		사업명

지역 아젠다

사업의 필요성

작성 방법	지역 아젠다를 도출하게 된 근거와 사업의 필요성을 중심으로 기술 지역 특징, 주요 이슈, 자원현황 등 지역 환경적 특성, 대상자의 욕구 및 문제점, 경험적 근거 등을 토대로 기술

사업모델

작성 방법	지역 아젠다 달성을 위해 하고자 하는 사업의 주요 기능과 특징이 드러날 수 있도록 제시 복지·사회적경제 영역의 협력 구조가 드러날 수 있도록 제시

컨소시엄 목적 및 기대성과

	2017년	2018년	2019년
목적
역할(사업내용)
기대성과
성과지표 (측정방법)

작성 방법	컨소시엄을 통해 기대하는 성과를 구체적이고 측정 가능하도록 제시 단기적으로는 산출목표, 장기적으로는 성과목표를 중심으로 제시 실질적으로 달성가능 하다고 기대되는 수준으로 작성

세부사업목표

① 세부사업내용

목표	프로그램명	수행방법	시행시기	참여인원	시행횟수 시간	수행기관

작성 방법	•2017년 사업을 기준으로 작성 •목표는 성과목표를 작성하되, 내용에 따라 산출목표가 도출될 수 있는 사업의 경우에는 성과목표 기입 (산출목표 : 사업시행을 통해 발생되는 산출물, 성과목표 : 사업의 결과로 나타나는 효과 또는 변화) • 수행방법 : 사업을 실제 수행하는 과정이 눈에 보이도록 기재 • 시행시기 : 매일, 격일 등의 형태로 구체적 기입 • 참여인원 : 프로그램 참여하는 실인원수를 기입 • 시행횟수․ 시간 : 프로그램 시행 횟수와 시간 기술(1회당)

② 목표에 대한 평가방법

목표	목표에 대한 평가방법
	평가지표	목표치	측정방법

컨소시엄 구성 및 운영

① 컨소시엄 구성 과정

작성 방법	기관모집, 지역 아젠다 도출, 역할 및 사업내용 논의 등 컨소시엄 구성 과정 제시

② 기관 역할 및 주요 사업내용

	기관명	역할 및 사업내용
대표기관
구성기관1	※ 기관 수 만큼 추가하여 작성
구성기관2
구성기관3
구성기관4

Ⅱ. 공동 프로젝트 사업계획

공동 프로젝트명

공동프로젝트 내용

① 지역, 대상, 실인원수

② 세부사업내용

목표	수행방법	시행시기	참여인원	시행횟수 시간

③ 목표에 대한 평가방법

목표	목표에 대한 평가방법
	평가지표	목표치	측정방법

④ 담당인력 구성현황

기관명	이름	역할	경력/주요업무

Ⅲ. 홍보 및 지역자원 활용계획

홍보계획

대상	홍보방법 및 횟수	활용매체
지역사회주민
타 복지·사회적경제 기관
지자체

작성 방법	• 사업관련 홍보 및 제작에 관련하여 기부자와 사회복지공동모금회 지원을 반드시 명시하여야 함 (사랑의 열매 로고 다운로드 : www.chest.or.kr → 공동모금회 소개 page)

지역자원 활용 계획

자원명	활용계획	비고

3. 향후운영계획

작성 방법	• 사업지원 종료 후 지역 내 컨소시엄의 역할 및 운영 등 장기적인 계획 제시 • 모금회의 지원사업은 최대 3년 동안 지원 가능하며, 전년도 사업평가와 2차(3차)년도 사업계획 심사를 통해 지원 결정

Ⅳ. 사업일정 및 전체 예산 계획

1. 사업일정별 수행계획

구 분		1월	2월	3월	4월	5월	6월	7월	8월	9월	10월	11월	12월
프로그램명	내용

2. 전체 예산계획

관	사업비
항	공동모금회 “지역중심 사회서비스 제공을 위한 사회적경제 협동화 지원사업" 사업비
목	세목	계	산출근거	예산조달 계획
				신청 금액	비율 (%)	자부담	비율 (%)	자부담 재원
총 계
인건비
	소 계
사업비	A프로젝트 (수행기관A)
	B프로젝트 (수행기관B)
	C프로젝트 (수행기관C)
	D프로젝트 (수행기관D)
	네트워크사업 (대표기관)
	공동프로젝트
	소 계
관리운영비
	소 계

※ 각 수행기관별 상세 사업비 내역은 ‘참여기관현황 및 세부사업예산’에 기재

※ 총 신청예산의 50% 이상은 사업비로 편성

※ 사업비의 5% 이상은 공동 프로젝트 사업비로 편성

구성기관 현황 및 세부사업예산

컨소시엄 구성 현황

연번	기관명	대표자	담당자	기관연락처	담당자 연락처	이메일

※ 대표기관 포함하여 작성

※ ‘2. 구성기관 현황 및 세부사업예산’은 구성기관만 작성

구성기관 현황 및 세부사업예산 1 – 기관명 (구성기관 수 만큼 추가하여 작성)

① 기관현황

기관명				대표자
사업자등록번호 (고유번호)				전화번호
설립년월일		년 월 일		홈페이지
주소
기관 특성	조직형태	□ 사단법인 □ 재단법인 □ 공익법인 □ 비영리민간단체 □ 사회복지법인 □ 소비자생활협동조합 □ 협동조합 □ 사회적협동조합 □ 협동조합연합회 □ 사회적협동조합연합회 □ 기타 ( )
	인증유형	□ 사회적기업 □ 예비사회적기업 □ 자활기업 □ 마을기업 □ 해당없음
미션 및 비전
주요사업		※ 대표적인 사업 5개 기입. 지원사업과 유사한 사업 중심으로 작성
직원현황		상근인력	명		비상근인력		명

② 세부사업예산

관	사업비
항	○○○컨소시엄 “△△△기관” 사업비
목	세목	계	산출근거	예산조달 계획
				신청 금액	비율 (%)	자부담	비율 (%)	자부담 재원
총 계
사업비
	소 계
관리운영비
	소 계