예비 협동조합 밀착지원 사업 참여 신청서

1. 신청 개요

신청인		성명		구성원	신청인 외 ( ) 명
		연락처
		이메일
예정 사업
사업 지역		서울시 ( )구
지원센터 상담 경험		상담 유무	( O / X )	상담횟수	( ) 회
		상담을 했다면 상담한 내용을 구체적으로 모두 적시
지원센터 기초교육		이수 유무	( O / X )	이수일	년 월 일
상담 및 교육 경험	상담경험	지원센터의 전화 및 방문 상담 이용 횟수와 주요 상담내용을 대략적으로 적시
	센터 교육경험	협동조합 기초교육 이외에 설립필수교육 등 지원센터에서 진행한 교육의 이수일과 이수인원 적시
	기타 교육경험	지원센터 이외의 곳에서 교육받은 내용 및 인원을 대략적으로 적시
학습 경험		협동조합과 관련하여 모임 전체적으로 자체 학습한 내용이 있으면 구체적으로 모두 적시

2. 구성원 명단(신청인 포함 작성)

연번	이름	성별	나이	전화번호	이메일	직업

3. 사업내용에 대해 구체적으로 작성해주시기 바랍니다.

사업 목적, 필요성, 추진 방향, 비즈니스 모델, 고객 및 시장 분석 등 예비협동조합에서 계획하거나 진행중인 사업에 대해 구체적으로 작성

4. 왜 협동조합으로 창업을 계획하시나요?

법인 중 협동조합으로 창업을 계획하는 이유에 대한 설명

(주식회사, 사단, 재단 법인 등 민법·상법상 다양한 법인이 있음에도 불구하고 협동조합으로

창업하시는 이유)

5. 다음 항목 중 예비협동조합에서 준비한 사항을 모두 체크해주세요.

□ 우리의 고객이 누구인지 정의하고 있다.	□ 작성된 사업계획서를 가지고 있다.
□ 고객에게 주려는 가치를 정의하고 있다.	□ 손익분기점까지의 재무계획을 가지고 있다.
□ 작성된 정관과 규약이 있다.	□ 작성된 수지예산서가 있다.
□ 사업수행에 따른 핵심과제를 정의하고 있다.	□ 우리 예비협동조합의 명확한 미션과 비전이 있다.
□ 필요한 조직과 인력을 확보할 계획이 있다.	□ 조합원들의 역할과 책임이 정해져 있다.

6. 설립 준비과정의 어려운 점과 코칭 받고 싶은 부분에 대하여 작성해주시기 바랍니다.

설립 준비과정의 어려운 점에 대한 이유도 서술해주세요.

※위 내용이 사실과 다를 경우 합격이 취소될 수 있습니다.

위와 같이 예비 협동조합 밀착지원 사업 참가를 신청합니다.

2017년    월    일

신청인                 (서명 또는 인)

서울시협동조합지원센터장 귀하

개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

서울시협동조합지원센터는 신청서류에 포함된 개인정보를 중요시하며, 「개인정보보호법」 제15조, 제17조, 제24조에 따라 신청서류에 포함된 개인정보가 어떠한 용도로 수집ㆍ이용되고, 제3자에게 제공되는지 알려드립니다.

1. 개인정보의 수집ㆍ이용에 관한 사항

￭ 수집ㆍ이용 목적

- 예비 협동조합 밀착지원의 원활한 수행

￭ 개인정보 수집 항목

- 성명, 연락처, 이메일, 주소, 성별, 출생연도, 상담 및 교육이력

￭ 보유 및 이용 기간

수집ㆍ이용에 관한 동의일로부터 5년

2. 개인정보의 제3자 제공

￭ 개인정보를 제공받는 자

- 서울시

￭ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적

예비 협동조합 밀착지원 등록제의 운영실태 및 성과 확인

￭ 제공하는 개인정보 항목

- 성명, 연락처, 이메일, 주소, 성별, 출생연도, 상담 및 교육이력

￭ 보유 및 이용 기간

수집ㆍ이용에 관한 동의일로부터 5년

3. 거부권 및 거부 시 불이익

위 개인정보의 수집ㆍ이용 및 제3자 제공과 관련하여 개인정보 동의를 거부할 수 있습니다. 거부시 예비 협동조합 밀착지원 대상에 선정되지 않을 수도 있습니다.

<개인정보 수집ㆍ이용 및 제공 동의>

□ 개인정보 수집ㆍ이용 및 제3자 제공 ( 동의함 □   동의하지 않음 □ )

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음.

「개인정보보호법」등 관련 법류에 의거하여 본인은 위와 같이 개인정보의 수집ㆍ이용 및 제3자 제공에 동의합니다.

2017년      월       일

성명 :	(서명 또는 날인)

성명 :	(서명 또는 날인)

성명 :	(서명 또는 날인)

성명 :	(서명 또는 날인)

성명 :	(서명 또는 날인)