[붙임1]

-성북형돌봄체계 구축 사업-

안전한 마을품 틈새돌봄 사업 참여 신청서

기관명							구분	□ 작은도서관 □ 새마을문고 □ 기타 ( )
지원형태		□ 종일형(7시간 이상 운영)					□ 반일형(4시간 이하 운영)
고유번호 (사업자등록번호)							대표자
기관 주소		서울 성북구
연락처		전화					H.P
		이메일
돌봄 정보	돌봄인력사항	이름		자격사항			돌봄경력		비고(돌봄시간분담)
	기관운영시간	학기 중	( )일/주, ( )시간/일 , ( )시부터 ~( )시까지
		방학 중	( )일/주, ( )시간/일 , ( )시부터 ~( )시까지
	운영형태	식사/간식				제공가능 여부 O/X
		아동 편의시설 및 수용가능인원
본 기관(단체)는 성북형 돌봄체계 구축 ‘안전한 마을품 틈새돌봄’ 사업의 돌봄서비스 제공기관으로서 성북아동청소년센터와 협력하여 성북구의 사각지대 아동들의 돌봄을 위해 본 사업에 참여하고자 지원합니다. 단체명 : 직인 성북구청장 귀하

아동 안전관리 수행 동의서

□ 등‧하원 관리	등·하원 안전 지도	동의 ( ) / 불가능 ( )
□ 긴급상황 발생시 안전관리	보호자 비상연락망 구축	가능 ( ) / 불가능 ( )
	기관 간 비상연락망 구축	가능 ( ) / 불가능 ( )
□ 프로그램 중 안전관리	실내 보험과 프로그램별 당일 보험 체결	가능 ( ) / 불가능 ( )
□ 식생활 안전관리	식재료의 신선도 관리	가능 ( ) / 불가능 ( )

세부사업계획에 돌봄프로그램 운영계획 포함요망

[붙임2]                                                                      (지방보조사업 신청자)

성북구 지방보조금 지원신청서

보조사업 공고명
신청자	단 체 명					사업자등록번호 ( 고 유 번 호 )		- -
	등 록 부 처					단체설립일 (등록일)		년 월 일
	소 재 지					회 원 수		명
	대표자	성 명				생년월일
		주 소				전 화
사업내역	사 업 명					사업기간
	사 업 목 적
	사 업 내 용
	총 소요금액 (A+B)			천원	보조금 지원신청액 (A)		천원
					자기자금부담액 등 (B)		천원
위와 같이 서울특별시 성북구 지방보조금 관리 조례 제16조에 따라 상기 사업에 필요한 경비를 지원 받고자 소정의 서류 및 자료를 첨부하여 지방보조금 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청자 : 단체명 대표자 (직인) 서울특별시 성북구청장 귀하 ■ 첨부서류 1. 사업계획서 1부. 2. 단체소개서 1부.(회원명부 포함) 3. 사업자등록증ㆍ단체등록증(또는 고유번호증) 등 비영리단체등록 증명서 1부. 4. 정관 또는 회칙 1부.

[서식2]                                                       (지방보조사업 신청자)

단 체 소 개 서

단 체 명

주 소 및

연 락 처

◦ 주  소 :                                 (우편번호:        )

◦ 전  화 :                     ◦ Fax :

◦ 홈페이지 :

실 무 자

◦ 직  위 :                     ◦ 성  명 :

◦ 휴대폰 :                     ◦ 이메일 :

설립목적

◦ ~~와 ~~을 실현하기 위한 ○○을 전개함으로써 ○○○ 기틀 마련

단체연혁

◦ ‘91. 8. : ○○○ 창립

◦ ‘10. 5. : ○○○ 사단법인 설립 허가

지원근거

(관계법령·조례)

◦ ○○○○법 제○조

※ 법령내용 : 국가 및 지방자치단체는 ○○○사업에 필요한 경비의 일부를 지원할 수 있다.

(반드시 작성하며, 생략할 경우 지원근거가 없는 것으로 간주)

인력 및

조직현황

◦ 대표자 : 공동대표인 경우 모두 기재

◦ 회원수 : 회원명부 별첨

◦ 사무국 :        명

(국장:     , 직원:     )

지난

예산현황

◦ 전년도 예산총액 :           천원

◦ 재원구성(단위 : 천원)

총액	자부담				보조금 (정부,자치단체)
	계	회비수입	수익사업	기타(기부금 등)
(100%)	( %)	( %)	( %)	( %)	( %)

◦ 최근 3년간 지방보조금 지원 실적(단위:천원)

2016년도 :                2015년도 :               2014년도 :

[서식2-1]                                                    (지방보조사업 신청자)

회  원  명  부

단체명 :

(2017.1.1.기준)

연번	직 책	성 명	주 소	연락처	비 고

※ 회원이 100인 이상 시, 분과(동)별 임원진만 작성

[서식3]                                                       (지방보조사업 신청자)

사  업  계  획  서

□ 사업개요(총괄)

단 체 명
사 업 명
사업목적
사업기간						사업지역
사업대상						대상자수 (실인원수)
사업내용		세부사업명		추진 시기		내용			사업비 (단위:천원)
									계	보조금	자부담
		합 계
		단위사업1							40,000	20,000	20,000
		단위사업2
		단위사업3
		단위사업4
		단위사업5
사업규모		총사업비	천원		보조금 신청액		천원		자부담	천원
			(%)				(%)			(%)
자부담 부담주체							부담방법		회비수입/기부ㆍ후원
사업자 자산 및 부채 (단위:백만원)			년도	총자산			총부채		비고
기대효과	□참여인원 : 명 □사회적기여도 □지역경제 활성화 □기타

□ 세부계획(사업이 2이상일 경우, 단위사업별로 나열)

○ 세부사업명 : 단위사업 1

- 구    분 : 신규사업 / 계속사업

- 일시(장소) :

- 내    용 :

- 기대효과 :

○ 세부사업명 : 단위사업 2

- 구    분 : 신규사업 / 계속사업

- 일시(장소) :

- 내    용 :

- 기대효과 :

○ 보조금 산출내역

(단위 : 천원)

세부사업명	지출항목	소요예산			산 출 기 초 (원)	사용방법 (보조금전용 카드결제 원칙)
		소 계	지방 보조금	자기자금 부담액 등
계		2,120	1,600	500
단위사업1	소계	2,120	1,600	520
	물품구입	1,600	1,600		예시) 00구입(강의재료비) 800,000원×2박스 =1,600,000원	보조금 카드 결제
	인쇄비	320		320	예시) 홍보물 제작 40원×8,000부=320,000원	보조금 카드 결제
	강사비	200		200	예시) 강사비 100,000원(1급)×2회(시간) =200,000원	㈜000 직접송금
단위사업2	소계

※ 보조금 예산은 비목 설정 시 동일 건으로 소요되는 경비를 보조금과 자부담으로 일정

부분씩 나누어 편성할 수 없음

예시) 「○○○사업추진」시 인쇄경비(총100만원 소요)를 보조금 부분의 인쇄비에 50만원을 계상하고,자부담 부분의 인쇄비에 50만원을 계상하는 사례

□ 수익금(사업으로 인한 예상되는 수익금) :       천원

○ 사용계획

- 000천원 : 장애인 취업 확대를 위한 000 프로그램 개설(후원)

- 000천원 : 관내 복지시설 기부, 관내 장애인 후원, 사회복지공동모금회 기부 등

□ 전년도 주요 활동실적

(단위:천원)

세부사업명	활동내용	비고
단위사업1	◦ 일시 : ◦ 장소 : ◦ 참여인원 : ◦ 집행금액 : ◦ 사업내용 :	보조사업/ 자체사업 등
단위사업2	◦ 일시 : ◦ 장소 : ◦ 참여인원 : ◦ 집행금액 : ◦ 사업내용 :
단위사업3	◦ 일시 : ◦ 장소 : ◦ 참여인원 : ◦ 집행금액 : ◦ 사업내용 :

※ 보조사업 포함, 단체에서 시행하는 모든 사업에 대하여 작성

□ 당해년도 주요 사업계획

사 업 명	사업내용	추진시기(기간)	소요사업비	비 고

※ 보조사업 포함, 단체에서 시행하는 모든 사업에 대하여 작성