예비 협동조합 설립컨설팅 신청서

1. 신청 개요

신청인		성명		구성원	신청인 외 ( ) 명
		연락처
		이메일		거주비율	성북구 거주자 ( ) %
예정 사업
사업 지역		서울시 성북구 ( )동
성북협동조합 마을학교		이수 유무	( O / X )	이수일	년 월 일
상담 및 교육 경험	상담경험
	기타 교육경험
학습 경험
희망 컨설턴트		1순위 2순위

2. 구성원 명단(신청인 포함 작성)

연번	이름	성별	나이	전화번호	이메일	직업

3. 협동조합을 설립하게된 동기는 무엇입니까?

4. 발기인들이 협동조합을 설립하려는 가장 주된 필요는 무엇입니까?

□ 사업적 필요   □ 일자리 및 소득의 필요  □ 소비ㆍ여가 생활상의 필요  □ 사회적 문제 해결

5. 현재까지 협동조합 설립을 위한 진행상황 정도에 대하여 작성해주시기 바랍니다.

6. 설립 준비과정의 어려운점과 코칭받고 싶은 부분에 대하여 간략히 작성해주시기 바랍니다.

위와 같이 예비 협동조합 설립컨설팅을 위해 신청합니다.

2017년    월    일

신청인                 (서명 또는 인)

성북구 마을사회적경제과 귀하

개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

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1. 개인정보의 수집ㆍ이용에 관한 사항

￭ 수집ㆍ이용 목적

- 예비 협동조합 밀착지원의 원활한 수행

￭ 개인정보 수집 항목

- 성명, 연락처, 이메일, 주소, 성별, 출생연도, 상담 및 교육이력

￭ 보유 및 이용 기간

수집ㆍ이용에 관한 동의일로부터 5년

2. 개인정보의 제3자 제공

￭ 개인정보를 제공받는 자

- 성북구

￭ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적

예비 협동조합 밀착지원 등록제의 운영실태 및 성과 확인

￭ 제공하는 개인정보 항목

- 성명, 연락처, 이메일, 주소, 성별, 출생연도, 상담 및 교육이력

￭ 보유 및 이용 기간

수집ㆍ이용에 관한 동의일로부터 5년

3. 거부권 및 거부 시 불이익

위 개인정보의 수집ㆍ이용 및 제3자 제공과 관련하여 개인정보 동의를 거부할 수 있습니다. 거부시 예비 협동조합 밀착지원 대상에 선정되지 않을 수도 있습니다.

<개인정보 수집ㆍ이용 및 제공 동의>

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2017년      월       일

성명 :	(서명 또는 날인)

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