『2015년 소생활권 건강생태계 기반조성사업』

위탁운영기관 공모신청서

단     체     명

대 표 자 (인)

공 모 신 청 서

제안 사업명		소생활권 건강생태계 운영
사 업 목 적
사 업 내 용		구 분	주 요 내 용
		민간건강자원 발굴 및 민관협력
		건강네트워크 구성 및 운영
		주민과 건강네트워크 역량 강화 교육
		주민주도형 건강문제 발굴과 해결방안 마련
총 사 업 비		금 원
대표단체 (비영리단체 또는 법인)	명 칭		연락처	☎ Fax
	주 소	(우편번호 기재)
	대 표 자 성 명		연락처
대표(단체 또는 법인) 등록현황		○ 등록부처 : <등록번호 : > ○ 등 록 일 :
사업담당	성 명		직 위
	휴 대 폰		이메일
2015년 월 일 신청단체(법인)명 : (직인) 성북구청장 귀하
<첨부순서> 1. 보안 각서 1부 2. 단체소개서 1부 3. 사업계획서 1부 4. 단체 또는 법인의 등록증(허가증, 고유번호증) 1부

보 안 각 서

○ 법인명:

○ 주소:

○ 성명 (대표자):

상기 본인은 금번 ‘소생활권 건강생태계 기반조성 사업’ 위탁운영기관 공모신청에 있어서 일체의 부당한 행위를 하지 않고, 위탁운영 적격자 심의결과에 어떠한 이의도 제기하지 않겠으며 위탁운영자로 선정될 시 귀 보건소와의 협약사항을 성실히 이행할 것을 확약합니다.

2015년     월       일

성명 (대표자) :                  (인)

성북구청장 귀하

단  체  소  개  서

단체(법인)명
주 소 및 연 락 처	서울시 구 동 번지 (우편번호 - )
	○ 전 화 : ○ FAX :	사업 담당자	○ 성 명 : (전화번호) ○ 이메일 :
	○ 홈페이지 :
설 립 목 적	○
단 체 연 혁	○ 설립일 : ‘00.00.00 ○ 단체등록일 : ‘00.00.00 (등록번호 : ) ○ 등록부처 :
인 력 현 황	○ 대표자 : (공동대표인 경우 모두 기재) ○ 회원수 : 명			○ 사무실 상근직원 수 : 명 (직위 : )
기존인력 업무분장
2014년 예산 현황	○ 예산 총액 : 천원 ※ 재원구성 (100%) - 회비 수입 ( %) - 사업 수익 ( %) - 기부금 ( %) - 정부 및 시 보조금 ( %) - 기타 ( %)

□ 2015년도 주요사업 계획 (자체사업)

사 업 명	사업기간	사업내용	소요금액 (단위:천원)	보조금 지원기관

□ 지난 5년간 주민참여 및 건강증진 관련 사업실적 (공모 지원사업)

☞ 국가 및 지방자치단체, 기업, 기타 민간재단으로부터 지원받은 보조금사업의 추진 실적 및 자체 관련 활동 추진실적을 개조식으로 기술

사 업 명	사업기간	사업내용	소요금액 (단위:천원)	보조금 지원기관

사 업 계 획 서

1. 사업 개요

○ 사업명:

○ 사업기간:

2. 목표 및 비전

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3. 필요성 및 추진 배경

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4. 전담 인력 확보계획

○ 업무분장

성명	담당업무(역할)	기여도 (%)	연락처	E-mail

※ 상세 이력사항은 자유 양식으로 첨부할 것

5. 세부 사업계획

1) 세부 사업별 운영계획

세부사업명	사업목표(구체적 변화내용)	추진내용 및 방법
민간건강자원 발굴 및 민관협력
건강네트워크 구성 및 운영
주민과 건강네트워크 역량 강화 교육
주민주도형 건강문제 발굴과 해결방안 마련

2) 지역자원 활용방안

지원방안	단체명/이름	참여내용(역할)
함께 하는 민간단체
함께 하는 전문가

3) 홍보방안

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4) 중장기(향후) 사업확대 계획

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6. 사업비 구성 및 산출내역

( ※ 보건소에서 항목을 고치세요 )

구분	예산과목		금 액(천원)			산 출 내 역 (구체적으로 작성)
			계	보조금	자부담
	총 계
	소 계
	소 계

7. 기대효과

1) 사회적 기여도(사회문제해결 및 욕구충족 등)

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2) 사업수행 단체에 대한 기여도

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