【서식 1호】

「사회적 약자의 일자리 창출모델을 위한 창업훈련 사업」

협력기관 참여 신청서

기관명		대표자
주소		사업자등록번호 (고유번호)
본 사업 담당자 (직책)	※담당자는 반드시 기관의 직원이어야 함	담당자 연락처	Tel. e-mail.
참여자 인원 수	1팀	2팀
	_____명 (여성 명, 남성 명)	_______명(여성 명, 남성 명)
	※ 1개 기관에서 2팀까지 구성할 수 있음. 1팀만 신청할 경우, 2팀 기재하지 않음 ※ 한 팀은 5명 내외로 구성
본 사업 참여 배경 및 목적 기대하는 지점
추가 지원 및 자원연계 계획	본 사업 참여자들이 자립(취업, 창업 등)을 위해 본 사업의 훈련 과정과 병행하여 참여기관이 투입할 수 있거나 연계할 계획이 있는 추가 자원 또는, 현재 확보할 수 있는 자원은 없지만, 참여자의 자립을 위해 본 훈련 과정 외에 추가로 필요하다고 생각되는 점
[첨부서류] [서식4호] 개인정보활동동의서 (사업담당자와 훈련 참여자 전부) 사업자등록증(고유번호증) 사본 법인등기부등본 또는 이에 준하는 서류
위와 같이 『사회적 약자의 일자리 창출모델을 위한 창업훈련 사업』 협력기관 참여 신청서를 제출합니다. 년 월 일 신청기관 명: 대 표 자 명: (직인) 청년자립지원센터 브리지협동조합 이사장 귀하

【서식 2호】

「사회적 약자의 일자리 창출모델을 위한 창업훈련 사업」

팀 구성 및 참여자 신청서

팀장(조장) 이름	명		연락처	Mobile. e-mail.
팀 인원	총 인원 명 (여성 명, 남성 명)		취약계층	명 (비율: %)
팀 소개 (구성/특징 등)	신청기관의 사례관리 대상들로 구성되었으므로,이 팀 구성과 그 특징 등 소개 필요 이 팀의 참여 배경, 목적, 기대효과 등 기술
이름 (생년월일)	연락처		참여자 소개 및 특징		트럭운전 가능여부
ex. 홍길동 (1960.1.1.)	주소		위의 ‘팀 구성의 특징’기술과 유사하나, 팀 전체 아니라 참여자 각각에 대해 기술 취약계층 여부 및 유형 기재(ex. 수급자, 미혼모 등) 포함		면허종류 면허취득일 면허번호 운전경력
	Mobile
	e-mail
	주소
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	주소
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	주소
	Mobile
	e-mail
	주소
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	e-mail
	주소
	Mobile
	e-mail
※ 팀 구성원에 운전가능자가 없어도 무방함. [첨부서류] 1. 주민등록등본 (위에 기재한 참여자 전원) 2. 수급증명서 등 취약계층 증빙 서류 (해당자의 경우) 3. 운전면허증 사본 (1톤 트럭 운전 가능자의 경우) 위와 같이 『사회적 약자의 일자리 창출모델을 위한 창업훈련 사업』 참여자 신청서를 제출합니다. 년 월 일 참여자 전원과 운전자의 이름과 서명(날인) 참여자 : ○ ○ ○ (인) ○ ○ ○ (인) 운전자 : ○ ○ ○ (인) 청년자립지원센터 브리지협동조합 이사장 귀하

※ 기관이 신청하는 팀이 2개 팀일 경우, 위의 표를 하단에 추가하여 작성

【서식 3호】

협력기관 일반 현황

□ 사업장 개요

기관명			대표자명
설립일			주소
연락처	Tel. e-mail.		홈페이지			홈페이지, 블로그, 페이스북 등
조직형태 및 유형	□사회복지법인 □비영리법인 □비영리민간단체 □상법상법인 □협동조합 □사회적협동조합 □(예비)사회적기업 □마을기업 □자활기업 □기타( ) ※복수체크 가능
설립목적 주요 연혁 등 단체소개
재정구조 (2015년도)	수익(매출액)	회비 및 조합비		민간기부·후원		정부·지자체보조	기타( )		합계
	원 %	원 %		원 %		원 %	원 %		원 100%
외부지원현황 (3년 이내)	지원기관	지원내용				지원기간			지원금액(천원)
조직도	※사업장 내 조직도작성 및 구성원수 명기 ※조직도 내 본 사업을 주관하는 팀 명시
상시근로인원	명

□ 기관의 주요활동 및 실적

시기	활동명	활동내용

□ 본 사업 담당 인력

성 명		연 차
직 급		직 무
수행업무	※ 본 사업 참여기간에 본 사업 담당 업무를 제외한 전담인력의 기관 내 수행업무 기재

□ 기관의 참여자 추가 지원 및 후속 지원 계획 (가능한 구체적으로)

※ 추가 지원

본 사업이 지원하는 창업훈련과정과 병행하여 참여기관이 참여자에게 필요한 지원을 실시할 계획이 있다면 기재 (ex. 다문화 여성의 경우, 언어교육 또는 육아 지원 등)

※ 후속 지원

훈련 참여자가 훈련을 종료하고 창업 및 취업을 준비를 할 경우, 후속 지원을 실시할 계획이나 자원을 연계할 계획이 있다면 기재

※ 현재 확보할 수 있는 자원은 없지만, 참여자의 자립을 위해 본 훈련 과정 외에 추가로 필요하다고 생각되는 점이 있다면 기재

【서식 4호】

【 개인정보 수집 • 활용 및 제3자 제공동의서 】

청년자립지원센터브리지협동조합(이하 “브리지”라 함)는 개인정보보호법 제15조에 의거하여 개인정보의 수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의절차를 준수하며, 정보주체의 동의 후 수집된 정보는 브리지의 개인정보 수집 및 이용목적 외의 용도로는 절대 이용, 제공되지 않습니다.

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가. 개인정보의 수집ㆍ이용자(개인정보처리자) : 청년자립지원센터브리지협동조합

나. 개인정보수집이용목적: 푸드트럭 창업훈련교육 관련 업무

다. 개인정보의 수집 이용항목: 주민등록번호를 제외한 개인정보

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나. 개인정보를 제공받는 자의 이용 목적 : 사회복지공동모금회 지원사업의 업무처리(사업신청, 결과보고 등)

다. 제공하는 개인정보의 항목 : 위 1호 다 목에 해당하는 개인정보

라. 개인정보를 제공받는 자의 보유 및 이용기간 : 사회복지공동모금회가 정한 보존기간 동안

3. 본인은 위 1∼2호에 대해 동의를 거부할 수 있다는 안내를 받았으며 □ , 또한 본인의 동의가 없을 때에는 모금회가 지원하는 서비스의 제공이 어려울 수 있다는 안내를 받았습니다 □ .

본인은 본 동의서의 내용과 개인정보 수집ㆍ처리 및
제3자 제공에 관한 본인의 권리에 대하여 이해하고 서명합니다.

201  년      월      일

기 업 명 :                      (인)

대 표 자 :                      (인)

담 당 자 :                      (인)

참 여 자 :    ○ ○ ○          (인)

○ ○ ○         (인)

(만 14세미만 아동의 경우는 법정대리인)

참여자 전원과 운전자의 이름과 서명(날인)

청년자립지원센트 브리지협동조합 귀하