【서식 1호】

「푸드트럭 창업 인큐베이팅 사업」참가 신청서

신청자 이름			성별
생년월일			취약계층 유형
취약계층 유형 ① 저소득층 (가구 월평균 소득이 전국 가구 월평균 소득의 100분의 60 이하) ② 만 55세 이상 고령자 ③ 장애인 ④ 성매매피해자 ⑤ 경력단절여성 ⑥ 북한이탈주민 ⑦ 가정폭력피해자 ⑧ 한부모가족 보호대상자 ⑨ 결혼이민자 ⑩ 갱생보호 대상자 ⑪ 구조피해자 및 그 구조피해자와 생계를 같이 하는 배우자, 직계혈족 및 형제자매 ⑫ 1년 이상 실업상태의 청년(만 34세 이하) ※ 해당 취약계층을 증빙할 수 있는 자료를 제출할 것 ※ 위의 참여자가 취약계층의 심신취약 등의 이유로 본 사업 참여에 도움이 필요할 경우, 취약계층을 돕기 위한 참여자가 훈련지원 사업 대상에 포함될 수 있음. 단, 참여자 구성 시 취약계층 비율이 50% 이상일 것
주소
전화번호			이메일주소
참여 배경과 목적 및 향후 계획
※ 신청자와 함께 교육훈련을 받을 구성원이 있다면 하단에 기재
이름(성별) (생년월일)	연락처		이름 (생년월일)		연락처
	주소				주소
	핸드폰				핸드폰
	주소				주소
	핸드폰				핸드폰
[첨부서류] 1. 주민등록등본 (위에 기재한 참여자 전원) 2. 수급증명서 등 취약계층 증빙 서류 (해당자의 경우) 3. 운전면허증 사본 (1톤 트럭 운전 가능자가 있을 경우) 위와 같이 『사회적 약자의 일자리 창출모델을 위한 창업 인큐베이팅 사업』 참여자 신청서를 제출합니다. 년 월 일 참여자 전원의 이름과 서명(날인) 참여자 : ○ ○ ○ (인) ○ ○ ○ (인) 청년자립지원센터 브리지협동조합 이사장 귀하

【서식 2호】  개인정보 수집 • 활용 및 제3자 제공동의서

청년자립지원센터브리지협동조합(이하 “브리지”라 함)는 개인정보보호법 제15조에 의거하여 개인정보의 수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의절차를 준수하며, 정보주체의 동의 후 수집된 정보는 브리지의 개인정보 수집 및 이용목적 외의 용도로는 절대 이용, 제공되지 않습니다.

다만, 개인정보 중 주민등록번호에 대해서는 개인정보보호법 제24조의2에 따라 정보주체의 동의 여부를 불문하고 결코 수집·이용, 제공되지 않을 것입니다.

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1. 본인은 브리지가 「개인정보 보호법」제15조제1항 및 제24조제1항제1호에 의거, 다음과 같이 본인의 개인정보 및 고유식별정보(이하 “개인정보”라 함)를 수집ㆍ이용하는 것에 대하여  □ 동의합니다.  □ 동의하지 않습니다.

가. 개인정보의 수집ㆍ이용자(개인정보처리자) : 청년자립지원센터브리지협동조합

나. 개인정보수집이용목적: 푸드트럭 창업훈련교육 관련 업무

다. 개인정보의 수집 이용항목: 주민등록번호를 제외한 개인정보

(성명·주소 등 인적사항, 경제상황 및 재산상태, 입금계좌 등)

라. 개인정보 보유 및 이용기간: 브리지가 정한 보존기간 동안

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가. 개인정보를 제공받는 자 : 사회복지공동모금회 (모금회 지원사업의 수행지원을 위한 개인정보처리 수탁기관)

나. 개인정보를 제공받는 자의 이용 목적 : 사회복지공동모금회 지원사업의 업무처리(사업신청, 결과보고 등)

다. 제공하는 개인정보의 항목 : 위 1호 다 목에 해당하는 개인정보

라. 개인정보를 제공받는 자의 보유 및 이용기간 : 사회복지공동모금회가 정한 보존기간 동안

3. 본인은 위 1∼2호에 대해 동의를 거부할 수 있다는 안내를 받았으며 □ , 또한 본인의 동의가 없을 때에는 모금회가 지원하는 서비스의 제공이 어려울 수 있다는 안내를 받았습니다 □ .

본인은 본 동의서의 내용과 개인정보 수집ㆍ처리 및
제3자 제공에 관한 본인의 권리에 대하여 이해하고 서명합니다.

201  년      월      일

참 여 자 :    ○ ○ ○          (인)

○ ○ ○         (인)

(만 14세미만 아동의 경우는 법정대리인)

참여자 전원의 이름과 서명(날인)

청년자립지원센터 브리지협동조합 귀하