아이돌봄 활동 연계 신청서

이 름				여( ) 남( )
주민등록번호
자택번호	(자택) (휴대폰)
거 주 지 주 소	서울특별시 성북구				□ 양육경험 : 년 □ 양육경험 없다
활동수당 계좌	① 은행명 : ② 계좌번호 : * 예금주가 본인이어야 함
가 족 구 성 원		관계	연령		자격증 소지(해당자만)
					보육교사( ) 의료인( ) 유치원정교사( ) 장애아관련( ) 초·중등학교 정교사( ） 기타( )
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활동경험 이력사항	기 간		활 동 사 항
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
결격여부 확 인	◦ 다음에 해당하는 사항이 있는지 체크 (예 / 아니오) ①금치산자･한정치산자 ②정신질환자 ③마약·대마 또는 향정신성의약품 중독자 ④파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 ⑤금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 ⑥금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 ⑦｢아동복지법｣ 제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 ｢아동·청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제2조제2호에 따른 아동․청소년대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예·면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑧아이돌보미 활동 자격 중지 ⑨아이돌보미 자격취소
활동희망지역
활동가능시간	□정기적 < 요일 시 ~ 시 (총 시간) > □언제든지
활동희망장소	□①이용자 가정 □②돌보미 가정 □ ③육아정보나눔터 □④ 모두 가능
활동참여경로	□관련신문 □인터넷 □주변권유 □ 기타 ( )
아이돌보미 지원동기(특기, 강점, 경험 등) - 별도 작성 첨부
서류 제출 : 자격증 소지자 - 자격증사본 1부(해당자)/ 경력증명서 1부(해당자) 면접 시 제출 서류 : 주민등록등본 면접 통과 후 제출 서류: 건강진단서(B형간염 등 전염성질환포함)
위와 같이 아이돌봄 활동 연계를 위한 등록 신청서를 제출합니다. 신청일 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)

	자 기 소 개 서

아이돌보미 지원 동기/ 경력
성격 장 · 단점
돌보미로서의 계획 및 포부
컴퓨터 활용 능력