양식 1.

접수번호
성북구마을사회적경제센터 입주연장 신청서
신청기관명						설 립 일
소 재 지
전 화 번 호						팩 스 번 호
홈 페 이 지						이 메 일
조 직 형 태						법 인 번 호 (비영리단체등록번호)
대표자		성명				전화번호	전화 핸드폰
						이메일
담당자	성명					전화번호	전화 핸드폰
						이메일
상근인력 수				(현재) 명
위와 같이 신청합니다. 2015 년 월 일 신청자 (인) 성북구마을사회적경제센터장 귀하
첨부서류			1. 기업(단체)현황 1부 [양식 2] 2. 사업계획서 [양식 3] 3. 입주공간 사용연장 신청서 [양식 4] 4. 개인정보 수집, 조회, 활용 및 제3자 제공 동의서[양식 5] 5. 입주 후 기업의 주요활동 내역서[양식6] 6. 그밖에 기업의 활동을 증빙할 수 있는 기타 서류 7. 기업(단체)증빙서류 (법인등기부등본, 비영리단체등록증 또는 법인설립허가증, 고유번호증 또는 사업자등록등 각 1부) 및 재무재표

양식 2.

입주연장 신청 기업현황
신청기관명
설립목적
조직현황	※ 조직도 ※ 상근자(사무국) 현황
주요연혁 또는 주요 사업내용
예산 (2014년 기준)	※ 2014년 세입, 세출 예산의 주요항목과 금액 표기

양식 3. ※5page 이내로 작성

사 업 계 획 서
신청기관명
입주공간 사용연장 신청이유
2016년 주요사업계획
2016년 지역활동, 센터공간 활용 사업 계획
2016년 공간사용 기대효과

양식 4.

입주공간 사용연장 신청서
입주공간	현재 사용공간 ( )호
공간평면도	[4층]	[5층]
비 고	1. 특별한 사유를 제외하고, 현재 사용공간의 연장을 기준으로 심사함 2. 공간변경 신청은 센터와 입주기업 간 협의를 통해 진행할 수 있음

양식 5.

개인정보 수집, 활용 동의서

<관련 법령 개인정보 보호법 제 15조, 제 17조, 제 24조>

□ 개인정보 수집 및 이용