성북구 마을만들기 공모사업 신청서

신청 모임 (단체)	모임명 (단체명)				회원수		대표자
	주 소	(우편번호 : ) 〔※ 대표자 자택(사무실) 주소 기재〕 서울시 성북구
	연 락 처					E-mail
사업개요	신청분야	□ 유형1 (1개동을 사업대상지로 하고, 해당동 주민 3인 이상인 마을사업 신규 주민모임)
		□ 유형2 (1개동을 사업대상지로 하고, 해당동 주민 3인 이상인 마을사업 유경험 주민모임)
		□ 유형3 (여러동을 사업대상지로 하는 마을사업 유경험인 3인 이상 성북구 주민모임)
	사 업 명
	타사업 수행여부	사 업 명	※ 유형2,3 신청자만 해당			지원기관 (부서)
		사업기간				지원금액
	사 업 대상지	유형1,2	( 동)
		유형3	( 동, 동, 동, 동)
	사업목적 ※3줄이내
	사업내용	세부사업명		세부사업내용 (최대 3개 세부사업 가능)
	사 업 비	총 원				보조금	원 ( %)
						자부담	원 ( %)
위와 같이 2016년 성북구 마을만들기 공모사업을 신청합니다. 2016년 2월 일 신청자(단체대표자) : (서명/날인 생략) <구비서류> 1. 사업계획서 1부. 2. 참여자 명단 및 개인정보 처리 동의서 1부. 3. 단체등록증 사본(단체만 해당) 1부. 4. 타공모사업 수행 결과보고서 1부.(유형2,3만 해당) 성 북 구 청 장 귀하

마을만들기 사업 계획서

▢ 사 업 명 :

▢ 모임(단체)명 :

▢ 사업기간 : 협약일 ~ 2016.   .   . (※2016.10.31.이내 종료시기 지정)

	사업 제안이유와 사업내용
※ 사업을 신청하게 된 이유와 사업내용을 5줄 이내로 작성해주세요.

	사업목적
※ 이 사업을 추진하려는 목적을 5줄 이내로 작성해주세요.

	기대하는 공동체의 변화
※ 이 사업을 통해 귀하가 속한 모임에서 기대하는 지역 및 공동체의 변화를 5줄 이내로 작성해주세요.

▢ 세부사업 운영 계획

세부사업명	실행일정	사업내용 및 추진방법
세부사업1
세부사업2
세부사업3

(세부사업은 최대 3개까지 가능)

▢ 업무분장

성명	담당업무(역할)	연락처	E-mail

※ 담당업무(역할) 예시 : 사업총괄, 교육, 총무(회계), 홍보 등

▢ 타 주민모임/단체와의 네트워크 계획

함께하는 주민모임 및 단체	구체적 참여 및 지원 내용

※ 타 주민모임 및 단체와의 일상적인 정보교류 및 공동사업 내용과 역할 계획 등을 작성해주세요.

▢ 예산 계획

1) 현물 및 재능활용 계획

구분	활용계획
현물
재능

2) 총사업비(현금) 예산 계획

총사업비 내에서 【표1】성북구 마을만들기사업 보조금 예산편성기준표에 맞게 계획하고, 사업 선정시 자부담사업비는 사전확보하여야 하며 임의적으로 감액조정할 수 없으니 신중하게 작성바랍니다. (※

: 보조금 편성 불가항목, 자부담으로 편성 가능)

등록비목 (세부사업명)		편성항목		사업비(천원)			산출내역(원) (보조금과 자부담사업비를 구분하여 내역 작성)
				계	보조금	자부담
총 계 (A=a1+a2+a3)							※ 자부담 확보요건 - 유형1 : 5% 이상 - 유형2 : 10% 이상 - 유형3 : 10% 이상
사 업 운 영 비 (A)	소 계 (a1)
	세부사업1		①홍보인쇄비
	○○○
			②소모성물품구입비
			③임차료
			④여비
			⑤식비 및 다과비
			⑥활동비성경비
			⑦기타(입장료 등)
	소 계 (a2)
	세부사업2		①홍보인쇄비
	○○○
			②소모성물품구입비
			③임차료
			④여비
			⑤식비 및 다과비
			⑥활동비성경비
			⑦기타(입장료 등)
	소 계 (a3)
	세부사업3		①홍보인쇄비
	○○○
			②소모성물품구입비
			③임차료
			④여비
			⑤식비 및 다과비
			⑥활동비성경비
			⑦기타(입장료 등)

※ 식비 및 다과비는 보조금 총액의 20% 이내로 편성(그 외 초과부분 자부담 편성)

모임 활동 소개서
모임 현황
전체회원	명		주참여회원	명	정기회의		유□ 무□
모이게 된 계기	※ 모임 회원들이 알게 된 계기와 해당모임이 생긴 과정을 5줄 이내로 작성해주세요.
모임 활동내용	※ 기존에 모임이 활동을 하고 있었다면 어떤 것이었는지 5줄 이내로 작성해 주세요.
마을사업 수행내역 (※유형2,3작성)	지원기관	지원사업명(지원기간)				지원금액		집행금액
						천원		천원
						천원		천원
						천원		천원
※ 유형2,3의 경우, 지원기관, 지원받은 사업명과 지원연월, 지원액, 집행액을 적어주세요. (예) 서울시, 3차 주민제안사업(2014.8～2015.1) 5,000천원, 4,350천원 (예) 성북구, 소규모마을배움터사업(2015.10～12), 1,000천원, 1,000천원
마을사업 후 모임의 변화 마을의 변화 (※유형2,3작성)	※ 마을사업을 통해 모임과 마을에 어떤 변화가 있었는지 작성해 주세요.

참여자 명단

(단체명:                 )의 참여자로서 2016년 마을만들기 공모사업

(사업명:                            )에 적극 협조하고 참여하겠습니다.

번호	참 여 자 명 단							담당 직무
	성명	성별	주 소	거주동	연락처	메일	서 명
1			거주확인 등을 위해 정확한 주소를 기재해주시기 바랍니다.
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※ 참여자 서명(수기작성) 후 스캔하여 첨부

마을만들기 공모사업 개인정보 처리(수집·이용·제공) 동의서

성북구 마을만들기 공모사업 신청인의 모든 개인정보는 ‘개인정보보호법’에 의하여

안전하게 보관·관리되며, 이용기간 종료 시 지체 없이 폐기합니다.

1. 개인정보 수집․이용·제공 동의

1) 개인정보의 수집항목 및 수집방법

성북구는 마을만들기 공모사업 접수 시 다음의 정보를 수집하고 있습니다.

가. 수집하는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 성별, 집주소, 휴대전화번호, 이메일주소

나. 개인정보 수집방법 : 마을만들기 공모사업 신청서를 통한 수집

2) 개인정보의 수집·이용목적 및 보유·이용기간

성북구 마을만들기 공모사업 신청서를 통해 사업신청일로부터 만2년까지 마을만들기 공모

사업 진행을 위한 최소한의 개인정보를 보유 및 이용하게 됩니다.

수집하는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용 목적	보유 및 이용기간
성명, 생년월일, 성별, 집주소, 휴대전화번호, 이메일주소	마을만들기 사업 신청자의 본인식별, 연령 및 거주지역 확인, 사업 안내사항 전달	사업 신청일로부터 만2년

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공모사업 접수가 되지 않습니다.

※ 개인정보제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 이용하지 않으며, 정보주체는 개인정보처리자에게 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

「개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집․이용), 제17조(개인정보의 제공), 제18조(개인정보의 이용․제공 제한, 제22조(동의를 받는 방법)」에 의거 개인정보처리에 관하여 고지를 받았으며 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용․제공에 동의합니다.

2016년    월    일

정보주체 이름 :              (서명)                (서명)                (서명)

(서명)                (서명)                (서명)

※ 동의서 제출대상 : 유형1,2 신청자 중 같은 동 거주주민 3인(이상) 서명 후 스캔하여 첨부