「환경아카데미」그린리더 양성과정 참가 신청서

과 정 / 기 수	초급과정 / 3기
성 명
전 화 번 호	(휴대폰)
생 년 월 일
주 소
E-mail
기후변화 및 환경관련 교육 수료사항	교 육 명	교 육 일 시
	대기오염·기후변화 이론	8.9.(화) 10:00 ~ 12:00
	수질오염 이론	8.16.(화) 10:00 ~ 12:00
	토양오염 이론	8.23.(화) 10:00 ~ 12:00
환경 관련 활동 경력	① 없다. ② 있다.( ) (활동했던 경험이 있다면 프로그램/활동단체 적어주세요)
관심분야 (자유롭게 선택)	□ 인권 □ 교육 □ 복지 □공동주택 □ 통장 □ 마을만들기 사업 □ 건축 □ 한옥 □ 환경 □독서토론 □ 도시농부 □ 빗물이용 □ 주민참여예산 □ 사회적경제 (사회적기업, 마을기업, 협동조합 등) □ 기타( )

위와 같이 성북구청 환경과에서 실시하는「환경아카데미」에 참가를 신청합니다. 아울러 본인은 이 교육의 목적에 따라 전 과정에 적극적이고 성실하게 교육에 참가할 것을 약속합니다.

년     월      일

신청자  :              (서명)

성북구청장 귀하

환경아카데미 그린리더 양성과정

개인정보 목적 외 이용·제공 동의서

성북구청 환경과에서 실시하는 「환경아카데미」와 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

■ 개인정보 수집·이용 내역

제공받는 기관	수집․이용 목적	제공하는 항목	보유기간
성북구청	환경아카데미 운영, 구정 홍보, 교육 등 행사 알림	성명, 성별, 주소, 생년월일, 연락처, 이메일 주소	3년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며,

동의를 거부할 경우에도 불이익은 없습니다.

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동의			미동의

■ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 기관	제공 목적	제공하는 항목	보유기간
성북구의회	행정사무감사 등 의정활동자료	성명, 성별, 거주동, 연령	3년

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년     월     일

정보주체 이름 :            (인)

성북구청장 귀하