[서식 1-1] 주민자치회 위원 신청서

○○ 동 주민자치회 위원 신청서

신청 유형	□ 신규 □ 연임 □ 분과위원		주민자치학교 이수여부		□ 이수 □ 미이수
개인/단체 구분	□ 개인부문 □ 단체부문 ( 단체명 )		거주주민/ 생활주민구분		□ 거주주민 (우리동에 살고 있어요) □ 생활주민 (우리동에서 활동 ∙ 일하고 있어요)
이름			연락처
성별			이메일
생년월일			주소
3년 이내 마을 활동 경험 (중복가능)	1.주민자치위원회	2.마을계획단		3.참여예산 동지역회의		4.직능단체 (통장협의회, 새마을부녀회 등)
	□	□		□		□
	5.마을공동체공모사업 (서울시, 자치구)	6. 자치회관 프로그램 수강		7.그 외 단체 및 주민모임/기타		8.경험 없음
	□	□		□ ( 단체명 )		□
신청사유 (지원동기, 관심분야)	주민자치회 활동을 결심하게 된 계기나 활동을 하고 싶은 이유를 간단하게 적어 주세요.
관심 주제 키워드	주민자치회 활동과 관련하여 관심있는 주제를 키워드로 작성해주세요. 예) #주민소통 #마을공간 #환경 #인권 #마을신문 #마을경제
※ 본 주민자치회 위원 신청 접수 후 주민자치학교 6시간 이상 이수한 주민에 한하여 공개추첨 대상 자격이 부여됩니다.

※  ◯ ◯ 동 주민자치회 개인정보처리(수집･이용･제공) 동의서 함께 제출 필

※ 단체부문 신청자의 경우 ‘주민자치회 단체부문 추천서’ 함께 제출 필

작성한 내용은 사실과 다름없으며 ○○동 주민자치회 위원을 신청합니다.

20   년     월      일

신청자 :             (서명 또는 날인)

성북구청장 귀하

[서식 2] 개인정보처리 동의서

◯ ◯ 동 주민자치회 개인정보처리(수집･이용･제공) 동의서

○○동 주민자치회 위원 및 분과위원 신청인의 모든 개인정보는 ‘개인정보보호법’에 의하여 안전하게 보관･관리되며, 이용기간 종료 시 지체 없이 폐기합니다.

1. 개인정보 수집･이용 동의(필수)	예 □   아니오 □

1) 개인정보의 수집항목 및 수집방법

○○동 주민자치회 위원 신청 접수 시 다음의 정보를 수집하고 있습니다.

가. 수집하는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 활동단체명, 성별, 집 주소, 휴대전화번호, 이메일 주소

나. 개인정보 수집방법 : 주민자치회 위원 신청서 통한 수집

2) 개인정보의 수집･이용목적 및 보유･이용기간

주민자치회 위원 신청서를 통해 주민자치회 위원 위촉일로부터 만 3년까지 주민자치회 위원 사업지원 위해 최소한의 개인정보를 처리(수집,이용,제공)하게 됩니다.

수집하는 개인정보의 항목	개인정보의 수집･이용 목적	보유 및 이용기간
단체명, 성명, 생년월일, 성별, 집 주소, 휴대전화번호, 이메일 주소, 3년 간 마을·자치활동 경험	주민자치회 위원 신청자의 본인식별, 연령 및 거주 지역 확인, 사업 안내사항 전달, 통계수집 및 연구, 사업관리	주민자치회 위원 위촉일로부터 만3년

※ 정보주체는 개인정보 수집･이용에 대해 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 주민자치회 사업 중 일부 사업의 정보제공이 되지 않습니다.

3. 개인정보 제3자 제공 동의(선택)	예 □   아니오 □

제공받는 자	서울시, 서울시마을공동체종합지원센터, 자치구 주민자치사업단
제공 받는 자의 개인정보 이용목적	서울형 주민자치회 시범사업 통계수집･정책 개선위한 연구기초자료, 자치구 주민자치사업단의 주민자치회 지원사업 정보제공
제공하는 개인정보 항목	단체명, 성명, 생년월일, 성별, 집 주소, 휴대전화번호, 이메일 주소, 3년 간 마을·자치활동 경험
제공받는 자의 보유･이용기간	주민자치회 위촉일로부터 만3년

4. 법정 대리인 정보 (※ 정보주체 연령이 만 14세 미만인 경우 필수)

연번	정보주체 성명	정보주체와의 관계	연락처	법정 대리인 성명	동의
1					□

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요합니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 이용하지 않으며, 정보주체는 개인정보처리자에게 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

위 내용을 모두 확인하고, 개인정보처리에 동의합니다.

20   년     월      일

확인자 :             (서명 또는 날인)

[서식 3] 주민자치회 위원 단체부문 추천서

○○동 주민자치회 위원 단체부문 추천서
단체 현황	단체명		대표성명
	주요활동
	3년이내 마을공동체공모사업 선정 현황	해당년도, 공모사업명, 사업내용 기재 해당 시 작성
추천 대상자	성 명		연락처
	소 속		생년월일
	직 위		이메일
추 천 사 유
- 단체활동과 주민자치회 활동의 융합방향 - 위 내용과 관련하여 단체가 추천인을 추천한 이유

주민자치회 단체부분 위원 추천 시 확인사항
1. 서울형주민자치회시범사업에 대한 취지와 목적을 이해함	확인함 □
2. 추천대상자 선정시 단체회원과 정보를 충분히 공유하고 합의절차를 거쳤음	확인함 □
3. 실질적 주민자치를 위한 주민자치회와 단체의 융합방향을 검토함	확인함 □
4. 추가 제출 문서를 확인하고 제출함 (추가 제출 문서 : 단체 회원 명부)	확인함 □

작성한 내용은 사실과 다름없으며 ○○동 주민자치회 위원을 추천합니다.

20  년      월       일

단체 / 추천인 :                   (인)

성북구청장 귀하