<붙임 1>

No.	마을은 곁에, 이웃은 함께 소통하는 공동체 공간 정릉함둥지 마을활력소 운영위원회 핵심운영주체 참가 신청서
성 명		성별		생년월일
휴대전화	- -	이메일
주 소
직 업
교육가능시간	평일 오전( )	평일 저녁( )			토요일( )
재능 및 취미	예시) 노래, 등산, 바느질, 목공, 페이퍼 워크(서류 작성)
참여가능시간	예시) 매주 토요일, 일요일 오후 자원 활동 가능
마을활동 경 험	예시) 000 마을만들기 사업 참여, 000 동네 모임 회원
운영위원회 핵심운영주체 지원 동기
관심분야	※ 운영위원회 핵심운영주체 활동 시 마을활력소에서 이루었으면 하는 활동 분야 예시) 마을활동 지원, 공유 텃밭, 마을 탐방 코스 개발, 50+ 활동 등
마을활력소 관련 의견 및 제안 사항	※ 그 밖에 마을활력소에 바라는 점

2022년    월    일

신청인  성명 :             (서명)

성 북 구 청 장  귀 하

<붙임 2>

정릉함둥지 마을활력소 운영위원회 핵심운영주체 개인정보처리(수집·이용·제공) 동의서

정릉함둥지 마을활력소 운영위원회 핵심운영주체 참가 신청인의 모든 개인정보는 ‘개인정보보호법’에 의하여 안전하게 보관·관리되며, 이용기간 종료 시 지체 없이 폐기합니다.

1. 개인정보 수집·이용 동의 (필수)                              예 □   아니오 □

1) 개인정보의 수집항목 및 수집방법

정릉함둥지 마을활력소 운영위원회 핵심운영주체 참가 신청 시 다음의 정보를 수집하고 있습니다.

가. 수집하는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 성별, 주소, 휴대전화번호, 이메일 주소

나. 개인정보 수집 방법 : 정릉함둥지 마을활력소 운영위원회 핵심운영주체 참가 신청서를 통한 수집

2) 개인정보의 수집·이용목적 및 보유·이용기간

정릉함둥지 마을활력소 운영위원회 핵심운영주체 참가 신청서를 통해 참가 신청일로부터 만3년까지 사업 진행을 위한 최소한의 개인정보를 보유 및 이용하게 됩니다.

수집하는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용 목적	보유 및 이용기간
성명, 생년월일, 성별, 주소, 휴대전화번호, 이메일주소	운영위원회 핵심운영주체 신청자의 본인식별, 연령 및 거주 지역 확인, 사업 안내사항 전달, 통계 수집 및 사업 관리	신청일로부터 만3년

※ 정보주체는 개인정보 수집·이용에 대해 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 정릉함둥지 마을활력소 운영위원회 핵심운영주체 신청이 접수되지 않습니다.

2. 개인정보 제3자 제공 동의 (선택)                               예 □   아니오 □

제공받는 자	서울시, 서울시 마을공동체 종합지원센터, 성북구청, 성북구 마을사회적경제센터, 성북문화재단, 정릉함둥지 마을활력소 회원
제공 받는 자의 개인정보 이용목적	사업 통계 수집, 지원 사업 정책 개선을 위한 연구 기초 자료, 정릉함둥지 마을활력소 운영위원회 회원 간 정보 제공에 따른 소통
제공하는 개인정보 항목	성명, 생년월일, 성별, 주소, 휴대전화번호, 이메일주소
제공받는 자의 보유·이용기간	사업신청일로부터 만3년

3. 법정대리인 정보 (※ 정보주체 연령이 만14세 미만인 경우 필수)

연번	정보주체 성명	정보주체와의 관계	연락처	법정대리인 성명	동의
1					□
					□

※ 만14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요합니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 이용하지 않으며, 정보주체는 개인정보 처리자에게 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

「개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집․이용), 제17조(개인정보의 제공), 제18조(개인정보의 이용․제공 제한, 제22조(동의를 받는 방법)」에 의거 개인정보처리에 관하여 고지를 받았으며 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용·제공에 동의합니다.

2022년     월     일

성명                    (서명)

성 북 구 청 장  귀 하

※ 본 동의서는 추후 원본을 제출하셔야 합니다.