【붙임1】

제2회 성북구 민간기록물 수집 공모전 신청서
접수번호	2023-		접수일자	2023. . .
신청자	성 명		생년월일
	주 소
	소유자와의 관계		연락처
소유자	성 명		생년월일
	주 소		연락처
기록물명			형 태
생산시기			수 량
자료유형	□ 시청각 □ 문서 □ 박물 □ 기타( )
원본사본 여 부	□ 원본 ( □ 기증 □ 위탁) □ 사본
기록물 설 명
기록물 사 진
위 기록물을 제2회 성북구 민간기록물 수집 공모전에 접수합니다 2023년 월 일 신청자 (서명 또는 인)

<첨부> 기록물 목록(수량이 많을 경우 작성)

연번	기록물명	생산 시기	유형	수량	기록물 설명	비고

<개인정보 수집·이용에 대한 동의>

수집 이용 목적

• 제2회 성북구 민간기록물 수집 공모전 접수 및 기증(위탁)자 관리

수집 개인정보 항목

• 성명, 생년월일, 주소, 전화번호

보유 및 이용 기간

• 위 개인정보는 수집 이용에 대한 동의일로부터 공모전 신청자 즉, 기록물 기증(위탁)자의 정보 삭제 요청 시까지

동의를 거부할 권리 및 미동의 시 불이익

• 위 개인정보의 수집 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으나, 미동의 시
공모전 접수가 거부될 수 있음

▢ 위와 같이 본인의 개인정보를 수집ㆍ이용하는 것에 동의합니다.

< 민간기록물 저작권 및 이용 동의 >

• 응모한 민간기록물에 대한 저작권, 초상권 등 제반 법적인 문제에 대한 책임은

응모자에게 있음

• 기증(위탁)한 민간기록물은 전시, 자료집(인쇄물), 홍보 등 성북구 공익목적으로 사용하는 것을 허락함

▢ 민간기록물 저작권 및 이용에 동의합니다.

위 사항에 모두 동의하며 제2회 성북구 민간기록물 수집 공모전에 접수합니다.

신청자 성명 :                  (서명)

민간기록물 사본사용 동의서

소장자	성명 : (한자: )
	주소 : 연락처 :
소장자 요구 사항
본인은 성북구에 제공한 민간기록물 사본의 사용에 동의하며, 본 민간기록물 사본에 대한 공개 및 이용에 관한 권한을 성북구에 위임합니다. 2023년 월 일 소장자 : (서명 또는 인)
사용 동의 내용	1. 본 민간기록물 사본은 성북구의 소장자료로서 소유자의 동의하에 자료집 또는 사진집 발간, 홈페이지 게시, 전시 등의 공익적 사용에 활용될 수 있음 2. 성북구는 열람자가 교육ㆍ연구목적의 경우 열람을 허가할 수 있음 3. 공개의 범위, 시기, 방법에 관한 사항을 성북구에 위임함